Questionnaire Long

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Lieu de naissance *

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Profession *

Hospitalisations récentes

Chirurgies

Accidents

Maladies chroniques

Activité physique *

Tabagisme *

Consommation d'alcool *

Voyages fréquents *

Antécédents familiaux

Destinations fréquentes

Durée des séjours

Activités à risque

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